美国联邦儿童医疗保险制度评介

冯文丽

（河北经贸大学金融学院，河北 石家庄 050061）

    ［摘要］美国联邦儿童医疗保险计划是继1965年医疗救助计划和医疗照顾计划后，在社会医疗保险覆盖范围方面取得的最大进展，旨在为中低收入家庭儿童提供医疗保险。从1997年开始，国会拨付400亿美元配套资金支持该计划，使总计740万贫困儿童获得了医疗保险保障，取得了瞩目成就，但同时也存在一些亟待解决的问题。
    ［关键词］美国；儿童医疗保险；医疗救助
    ［中图分类号］F840.32［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2008）09-0093-03
    Abstract：The State Children′s Health Insurance Program (SCHIP) in United States has made the largest progress in terms of enlarging the scale of coverage of public health insurance since the creation of Medicaid and Medicare in 1965. It aims to provide health insurance for children of low and medium income families. Since 1997, the Congress has appropriated US$ 40 billion to fund SCHIP which covers 7.4 million children of low and medium income families. Though the SCHIP has made notable achievements, it has many pressing problems as well.
     Key words：the United States;children′s health insurance;Medicaid

1997年，美国根据《平衡预算法》（The Balanced Budget Act of 1997），建立了联邦儿童医疗保险制度（the State Children′s Health Insurance Program，SCHIP）。SCHIP是由美国联邦政府和州政府共同出资，向中低收入家庭的儿童提供医疗保险的一项制度。
一、SCHIP产生的背景
美国医疗保险体系主要由三大部分构成：政府办的社会医疗保险计划（穷人的医疗救助计划Medicaid和老人、残疾人的医疗照顾计划Medicare） 、雇主型医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划，其中占主导地位的是雇主型医疗保险。SCHIP是在美国医疗保险制度渐进性局部改革模式下诞生的，旨在为家庭收入为联邦贫困线1~3倍的儿童提供医疗保险。这类家庭的收入没有低到可以享受Medicaid，但是又没有高到买得起商业保险，所以，这类家庭的孩子往往没有任何医疗保险。美国国会批准拨付总计400亿美元的配套资金（match funding），对该计划进行为期10年（1998～2007）的资助，扩大Medicaid的准入条件，发展全新的保险计划，增加已参保儿童的服务项目。
二、SCHIP的准入条件
SCHIP的准入目标是“无任何保险的低收入家庭儿童”，联邦政府将参保人群指导性地规定为年龄在19周岁以下、不符合Medicaid的准入条件、没有任何保险、家庭收入低于联邦贫困线2倍的儿童。各州政府在SCHIP的准入条件和政策制定方面有很大的自由。2006年，有26个州将准入条件设为联邦贫困线的2.6倍，有15个州设为2.0倍，有9个州则低于2.0倍。准入条件最低的北达科他州设为联邦贫困线的1.4倍，最高的新泽西州则设为3.5倍。
根据联邦政府的规定，符合Medicaid准入条件或者已经购买其他保险的儿童不能参加SCHIP。成年人也不能参加SCHIP。但是有几个州经过特批，将参保范围扩大到SCHIP参保儿童的父母、孕妇以及没有孩子的成年人。2006年有67万成年人加入了SCHIP。
三、SCHIP的实施方式
SCHIP有三种不同的实施方式以供各州政府选择：一种是扩大Medicaid的准入条件，使以前不符合Medicaid的儿童加入SCHIP；第二种是与Medicaid分离，建立一个单独的保险项目；第三种是两种计划并存实施。在2006年，有11个州和地区采用扩大Medicaid的SCHIP计划，有18个州采用独立的SCHIP计划，还有21个州是把两个计划并存实施。
四、SCHIP的保障范围
根据各州选择的实施方式，有两套截然不同的保障要求。
采用扩大Medicaid方式的州，必须提供Medicaid的全部保障：早期教育保健、免疫、透视检查、对已确定的残疾、疾病进行必要治疗等。
采用单独SCHIP方式的州有四种保障选择：（1）基准保
［作者简介］冯文丽，河北经贸大学副教授，博士。
障，可以选择联邦雇员健康福利计划的蓝十字/蓝盾标准，州雇员健康计划标准，或者各州最大的健康维护组织者的标准；（2）基准等值保障，即要求提供和基准保障精算价值接近的保障。基准等值保障包括基本服务和附加服务两个部分。基本服务含住院病人和门诊病人的治疗、手术、化验和X射线检查、婴幼儿保健以及免疫等。附加服务包括处方药、精神健康治疗、视听治疗等。（3）现存的综合性保障，比如佛罗里达州、纽约州和宾夕法尼亚州选用实施SCHIP之前就有的儿童健康保险计划的保障标准。（4）部长批准的保障范围，包括Medicaid的保障范围，但需要经过卫生与人类服务部（U.S Department of Health &Human Service）部长批准。
2003年，有21个州采用部长批准的保障范围，14个州采用州雇员计划保障标准，4个州采用州健康维护组织的标准，4个州采用联邦雇员计划标准。
五、SCHIP的费用负担
费用负担是指健康保险计划下受益人需要支付的金额，包括月度保险费、免赔额、定额手续费、共保额以及其他费用。联邦法律允许各州对SCHIP的某些受益人和某些服务收取相应的费用，但对受益人承担的费用总额有最高限制。
采用扩大Medicaid方式的州，遵循Medicaid的费用负担办法。前些年，Medicaid的参保儿童不用缴纳保险费，也不用承担任何费用。但在2006年3月31日后（2005年赤字缩减法案实施），各州要求对Medicaid和以Medicaid为基础的SCHIP的某些参保儿童收取一定费用。具体来说，对家庭收入低于联邦贫困线的儿童，各州不能收取保险费，但是可以象征性地收取某些服务的少量成本，比如处方药和非急诊治疗。家庭收入为联邦贫困线1～1.5倍的儿童，各州不能收取保险费，共保比例以医疗服务10％的成本为最高限。家庭收入在联邦贫困线1.5倍以上的儿童，可以收取保险费（没有具体数额限制），共保比例最高为医疗服务成本的20％。对所有的参加者，不论家庭收入水平高低，负担的全部费用（包括保险费、免赔额、共保额等）不能超过该家庭收入的5％（各州具体规定是月收入还是季度收入）。
采用单独SCHIP的州，遵循三条费用负担原则：（1）收入水平低于联邦贫困线1.5倍的家庭，保险费不能超过Medicaid的水平，每次就诊收取的定额手续费不得超过5美元；（2）收入水平高于联邦贫困线1.5倍的家庭，最高承担保险费和服务成本的20％；（3）所有的参加者，不论家庭收入水平高低，承担的全部费用不得超过该家庭年收入的5％。
所有SCHIP的参加者，都不用缴纳预防性服务费用。医疗照顾和医疗救助服务中心（The Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）规定预防性服务包括：健康新生儿体检、常规体检、化验、免疫及相关咨询；常规预防性和诊断性的牙科服务（如口腔检查，预防性和诊断性的氟化物使用，以及X射线检查等）。
六、SCHIP的联邦资金支持
为了鼓励各州参与SCHIP，联邦政府对各州SCHIP支出给予比Medicaid更高的配套资金支持。2007年，各州SCHIP的联邦资金配套率是65%~83%，Medicaid的是50％～76％。全国平均的SCHIP联邦资金配套率是69％，Medicaid的是57％。
根据法律，联邦政府对SCHIP计划的总资金支持是有限制的，在1998～2007财政年度间只能支付400亿美元。在最初的SCHIP立法中，规定联邦总资金额度分配大概如下：1998至2001年，每年支付42亿美元；2002至2004年，每年支付32亿美元；2005和2006年，每年支付40亿美元；2007年支付50亿美元。
每个财政年度的总联邦资金额度确定后，根据各州的目标儿童数量和成本因素在各州间分配。例如，2005年获得联邦资金最少的佛蒙特州只有500万美元，最多的加利佛尼亚州则高达6670万美元。每个州获得年度联邦资金额度后，可在3年内滚动使用。3年后未使用的资金重新分配给那些额度不足的州。获得重新分配资金的州有1年的使用期限。如果在重新分配期限届满后还没有用完，就必须退还给联邦政府。
七、SCHIP的延期批准
SCHIP原计划只有10年的运行期，在2007年年底到期。布什在2007年12月29日签署法案，将联邦儿童医疗保险计划延长至2009年3月。
八、SCHIP的实施效果
在SCHIP存续的10年中，曾经有过几次对其实施效果的评定。一份联邦基金资助的评定认为“在几乎所有测评领域都是成功的”；2003年一项白宫检查认为SCHIP在目的、设计和计划实施方面表现较好，但在管理和责任方面表现较差。SCHIP实施后取得的成绩主要在于：
1.参保儿童人数逐年增长
SCHIP的基本目标是增加低收入家庭儿童的健康保障，实施10年来，这个目标基本实现。从1998年度开始，SCHIP的参保人数逐年增长，1998年只有66万人，到2007年高达740万。尤其在实施的最初几年中，参保人数增长非常迅猛，2003年就达到了600万人。从2003年开始，随着各州SCHIP逐渐成熟以及有些州由于财政压力开始限制参与率，参保人数增长速度开始放缓。（1998年～2007年财政年度的SCHIP参保人数见图1）。
SCHIP参保人数增加后，美国低收入家庭没有保险的儿童所占比例显著下降。根据国会预算处（Congressional Budget Office，CBO）分析，收入水平在联邦贫困线1～2倍的家庭，没有保险的儿童从1996年的22.5％下降到了2005年的16.9％，下降了5.6个百分点。
①注：本文受河北省人事厅优秀专家学者出国项目资助。
图1美国1998年~2007年财政年度SCHIP参保人数
数据来源：美国卫生与人类服务部（U.S Department of Health &Human Service）
2.对Medicaid计划产生有利效应
SCHIP对Medicaid的有利效应表现为：在SCHIP实施后，Medicaid的覆盖范围扩大了，参保人数也增加了。这主要由于SCHIP促进了Medicaid儿童医保的改革，各州简化了Medicaid的参保程序，降低了参保条件。研究表明，符合Medicaid条件的儿童参保率从1997年的74％提高到了2002年的82％，这个参保率上升得似乎并不显著，这主要是由于2001年～2002年间的经济衰退使低收入家庭雇主型保险数量有所下降，使符合SCHIP和Medicaid的儿童数量上升所致。
九、SCHIP现存的缺陷
尽管SCHIP在儿童参保人数方面取得了较大成就，但在准入程序、公平性和财政负担等方面仍然存在一些问题。
1．理解误区和准入障碍使很多贫困儿童依旧没有医疗保险
目前19岁以下的儿童中仍有900万没有任何保险。在这些没有保险的儿童中，有60％符合Medicaid或SCHIP的参保条件。没有入保的主要原因在于低收入家庭不了解参保资格以及存在准入障碍。2002年的一份调查显示，有90％以上未保险儿童的父母知道Medicaid或SCHIP，但是只有57％的家长明白参保资格和福利救济没有联系。另外，准入障碍也限制了未保险儿童加入SCHIP。比如，华盛顿州有39 000名儿童没有加入该计划，这39 000名儿童中有90％都符合准入条件，但有一半连申请都没有通过，说明存在严重的准入障碍。
2.操作复杂，容易导致不公平
扩大Medicaid覆盖范围方式的SCHIP，容易产生协调和公平问题。比如，各州通常要求，在进行SCHIP资格审查之前先进行Medicaid的资格审查，这意味着一些家庭必须做两套独立的资格审查，增加了准入过程的复杂性。采用单独SCHIP方式的州，必须和Medicaid协调，存在建立单独管理系统的问题。
另外，法令中的排挤条款（防止SCHIP替代私人保险的规定）容易引发家庭间的不公平。在SCHIP计划下，参加雇主型保险的儿童不能再参加SCHIP，即使该儿童的家庭收入低于准入门槛。一些州制定的等待期条款也排除了那些已经购买高额商业保险的儿童。排挤条款对那些已经购买其他保险的家庭很不公平。但对于利用SCHIP替代商业保险的家庭而言则非常合算，用很低的财务负担获得更全面的保障。
3.财政负担较重
尽管SCHIP很受欢迎，但缺乏资金是SCHIP面临的一个难题。在早些年，各州联邦资金额度都有结余。但最近几年，联邦资金支出超过了额度水平。在2006年，有两个州出现了总计2 000万美元的资金缺口，但是没有通过再分配获得救济。2007年，有37个州花完了本年度的联邦资金额度，有17个州出现了总计9.21亿美元的联邦资金缺口。如果联邦政府不弥补这些资金缺口，很多州都会出现资金不足问题。这些州将面临两难选择，要么增加州资金填补缺口，要么通过缩小参与范围、减少保障范围、增加受益人负担等途径削减SCHIP。
4.对商业保险有一定的排挤替代
SCHIP提供的保险比较廉价，而且保障范围较大，所以很多原本打算购买商业保险的父母更愿意让孩子参加SCHIP。另外，SCHIP使雇主型商业保险对低收入家庭的重要程度明显下降，很多低收入家庭的父母可能更喜欢现金工资，而不是健康保险。同时雇主也认为SCHIP降低了健康保险对雇员的吸引力，因此有些雇主降低员工健康保险支出或者根本不提供保险。国会预算处估计，SCHIP对商业保险的替代率大概在25％～50％之间，也就是说，每100个孩子加入SCHIP，会使商业保险的参加人数减少25～50人。
［参考文献］
［1］Gnevieve Kenney and Debbie I.Chang.The State Children′s Health Insurance Program: Successes,Shortcomings and Challenges［J］.Children′s Coverage,2004，（9-10）:51-56.
［2］The Congress of the United States,Congressional Budget Office.The State Children′s Health Insurance Program.2007.
［3］Jeanne M.Lambrew.The State Children′s Health Insurance Program: Past,Present,and Future［J］.2007 Bipartisan Congressional Health Policy Conference,1-6.
［4］Elicia J.Herz and Chris L.Peterson .State Children′s Health Insurance Program（SCHIP）:  A Brief Overview［J］.Congressional Research Service Report for Congress,2006.
［5］National Health Policy Forum.The State Children′s Health Insurance Program（SCHIP）,www.nhpf.org.
［编辑：沈雨青］