北京市第二中级人民法院民事判决书
(2008)二中民终字第18999号
上诉人（原审原告）王佳，女，1982年3月1日出生，汉族，北京市首汽风神汽车销售服务中心员工，身份证住址湖北省十堰市张湾区湖南路18号12栋1单元601号，现住北京市丰台区景泰西街新奥洋房5号楼302室。
委托代理人王征，男，1982年3月4日出生，汉族，无业，身份证住址北京市大兴区黄村镇西磁各庄喜盛街二条11号。
委托代理人任学浩，男，1981年7月19日出生，汉族，无业，身份证住址北京市大兴区青云店镇垡上营翠亭街西二巷一条9号。
被上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层。
法定代表人李宝利，总经理。
委托代理人孙屹，北京市亦德律师事务所律师。
上诉人王佳因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋北京分公司）财产保险合同纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2008）丰民初字第18255号民事判决，向本院提起上诉。本院于2008年11月17日立案受理后，依法组成由法官申小琦担任审判长，法官杨靖、贾申参加的合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
王佳在一审中起诉称：2007年12月15日，王佳驾驶车牌号为L57027机动车与吕凤英在北京市丰台区刘家窑桥附近发生刮蹭，造成吕凤英胸口锥体压缩骨折，经北京市丰台交通支队方庄队处理，认定王佳负全部责任。后吕凤英起诉至丰台区人民法院，丰台区人民法院作出了（2008）丰民初字第03735号民事判决书，王佳不服上诉至北京市第二中级人民法院，北京市第二中级人民法院作出了（2008）二中民终字第08689号民事判决书。由于王佳在太平洋北京分公司处已对该车牌号为京L57027机动车投入了交强险及第三者商业责任险等车险，依照约定，太平洋北京分公司应向王佳支付该交通事故造成王佳的经济损失，故王佳起诉，要求判令太平洋北京分公司支付王佳损失共计88364.03元并承担本案案件受理费用。
太平洋北京分公司在一审中答辩称：我们对王佳说的车辆发生的事故以及丰台法院和二中院的判决书都没有异议，双方的争议在于，王佳的诉讼请求中有47871.56元医疗费不属于医保规定范围。根据双方签订的机动车强制保险和商业第三者保险合同，太平洋北京分公司的赔付范围不包括医疗费用当中不属于国家基本医疗保险范围的费用，因此这部分我们不同意赔偿。王佳的诉讼请求扣除47871.56元以外我们可以赔偿，本案的诉讼费用应由王佳承担。
一审法院审理查明：2007年9月27日，王佳在太平洋北京分公司为其自有的骐达牌轿车（车牌号：京L57027）投保机动车辆保险，险种包括：车辆损失险（保险金额10.78万元）、第三者责任险（保险金额10万元）、基本险不计免赔（三责）险等，保险期间自2007年9月28日零时起至2008年9月27日二十四时止，保险费合计3324.97元。保险单出具当日，王佳支付了保险费3324.97元。机动车第三者责任保险条款约定：第十四条保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。2007年12月15日8时10分，王佳驾驶保险车辆将骑车人吕凤英撞伤。此事故经北京市丰台交通支队方庄队调查认定，王佳承担事故全部责任。吕凤英住院治疗过程中，王佳为吕凤英垫付医疗费2000元，太平洋北京分公司预支吕凤英医疗费8000元。后吕凤英在丰台法院起诉王佳、太平洋北京分公司，要求赔偿各项损失共计187615.24元。丰台法院审理后，判决王佳赔偿吕凤英护理费4574.67元、误工费7640元、交通费300元、医疗费69799.36元、住院伙食补助费2050元、营养费2000元，共计86364.03元；太平洋北京分公司给付吕凤英财产损失150元。王佳不服上诉至北京市第二中级人民法院，北京市第二中级人民法院经审理维持原判。太平洋北京分公司已按判决履行了上述赔偿义务。因王佳赔偿的医疗费中有47871.56元不属于国家基本医疗保险规定范围，根据双方保险条款的约定，太平洋北京分公司应赔偿王佳保险金40 492.47元。
一审法院判决认定：王佳投保了太平洋北京分公司的机动车辆保险，支付了保险费，双方之间建立了保险合同关系，该合同关系系双方当事人真实意思表示，且未违反有关法律法规的强制性规定，应为有效合同。双方当事人均应依约履行各自义务。机动车第三者责任保险条款第十四条明确约定，保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。王佳起诉要求太平洋北京分公司赔偿的费用中，有47871.56元医疗费超出了国家基本医疗保险规定范围，依据保险条款的约定，不属于太平洋北京分公司的赔偿范围，王佳的该部分诉讼请求，该院不予支持。对诉讼请求中其他各项费用及属于国家基本医疗保险规定范围的医疗费，该院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款之规定，判决：一、太平洋北京分公司于判决生效之日起十日内给付王佳保险金四万零四百九十二元四角七分。二、驳回王佳其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》（2007年修正）第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
王佳不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，支持其全部诉讼请求。其主要上诉理由是：一、一审判决回避了本案双方争执的焦点。王佳与太平洋北京分公司签订的保险合同是真实有效的，该《神行车保系列产品保险单（正本）》中明确注明了“第三者责任险，保险金额/赔偿限额（元）10万元”明确说明了赔偿金是按照赔偿限额给予赔偿的，一审法院认可了双方的保险合同，但却未认可该合同的内容，这一至关重要的细节导致了认定的分歧。二、一审法院认定事实不清，请求二审法院给予补正。机动车辆综合险（2007版）条款并不是王佳与太平洋北京分公司之间签订的合同内容，其没有在双方签订的合同内容中体现出来，同时太平洋北京分公司也没有其他证据佐证，一审法院认为是合同的一部分，其认定错误。其一，在签订该保险合同时，如果太平洋北京分公司明确该条款的话，王佳是决不会同意的，而且也不会交纳高额的保险金；其二，该条款没有王佳任何签字认可的痕迹，太平洋北京分公司既然认可该合同的真实性，自然就认可该合同的内容，也就应依照合同内容履行，为何又说合同不完整，但就对该观点未提交任何证据佐证。三、人民法院的判决书具有最高效力。（2008）丰民初字第03735号民事判决书及（2008）二中民终字第08689号民事判决书是人民法院生效的判决书，确认了该保险事故的性质、原因、损失程度后，同时也说明了医院所出具的所有治疗费用是合法有效的，并没有扩大损失，太平洋北京分公司却坚持以自己观点拒赔，显属不当。经过法院生效判决认定的事实，具有最高效力。除非通过法定方式，如诉讼或者申诉程序而给予撤销，任何人均无权拒绝认可该事实。尽管保险公司可以规定自己的赔偿计算方式，但无权以该方式去质疑法院判决认定的事实。商业三者险的总项责任限额不等，并且不受分项额的限制，只要全部损失总额不超过总的责任限额均可获赔，而且设有免赔率和免赔额，故此，本案的赔偿依据是以保险金额赔偿限额范围内给予赔偿的事实无疑，太平洋北京分公司所依据观点不正确。四、法律是公平、公正的。根据我国规定的机动车交强险是以保额范围内保险公司承担全部责任，并非是按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的。如果商业险参照该规定，则其是与机动车交强险赔偿性质冲突的，交强险与三者商业险均应是以保险总额范围内给予赔偿的。法律是基于公平、公正的原则建立，一审法院不应该认可该条款。
太平洋北京分公司答辩称：一、本案一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回王佳的上诉请求，维持原判。二、在本案中，一审判决适用的《机动车辆综合险（2007版）》条款为合法有效，应认定为确定太平洋北京分公司与王佳之间权利义务的依据。1、在双方订立合同时，太平洋北京分公司已经将上述保险条款连同保险合同加盖骑缝章一并交予王佳，并对该条款进行了明确的说明。因此该条款为合法有效。2、在本案审理过程中，王佳将完整的保险合同拆毁，将保险条款隐匿，将没有合同条款的保险合同提交法庭，谎称未收到保险条款，但却无法合理的解释保险单上剩余的半条骑缝章的问题。太平洋北京分公司认为，王佳的行为属于伪造、变造、隐匿证据的行为，应受到法院的制裁。3、在本案中，保险单与保险条款上均加盖有完整的骑缝章。现王佳提供的保险单上仅剩余半条骑缝章，且王佳未对此问题作出合理的解释并加以证明。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定：“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”之规定，太平洋北京分公司认为根据本案中的实际情况，法院应认定保险条款为合法有效。三、在本案中，一审判决内容符合法律法规及相关保险条款的规定。1、依据双方签定的《机动车辆综合险（2007版）》条款第十四条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。”一审判决金额完全是依照上述保险条款确定的。王佳主张要求太平洋北京分公司按照其实际损失全额赔偿没有事实和法律依据。2、在本案审理过程中，王佳未对一审判决中按保险条款规定核定的金额的准确性提出任何异议，因此该金额为合法有效。3、王佳主张的赔偿金额为其在道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中作为侵权人对受害人应当承担的赔偿金额，不等同于太平洋北京分公司在保险合同中作为保险人应承担的保险赔偿责任。在本案中，太平洋北京分公司作为保险合同纠纷案件的保险人，只应按照保险合同的规定承担保险人应当承担的保险赔偿责任，确定该赔偿责任的依据只有保险合同及条款。综上所述，王佳的上诉请求没有事实及法律依据，请求二审法院依法驳回其上诉请求，维持原判。
本院经审理查明的事实及认定的证据与一审法院查明的事实及认定的证据一致。
本院另查明：《神行车保系列产品保险单（正本）》上载明：明示告知：“3、请您详细阅读所附保险条款，特别是有关责任免除、投保人和被保险人义务的部分。”《神行车保系列产品保险单（正本）》加盖有“中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司机动车辆险业务骑缝章”。
上述事实，有王佳提供的保险单（正本）、（2008）丰民初字第03735号民事判决书、（2008）二中民终字第08689号民事判决书；太平洋北京分公司提交的机动车辆综合险（2007版）条款、费用清单、费用核定表及一审庭审笔录、二审询问笔录等在案佐证。
本院认为：道路交通事故人身损害赔偿与第三者责任保险理赔属不同的法律关系，本案保险赔付的金额应在人身损害赔偿判决基础上根据保险人与被保险人保险合同的约定予以确定。根据我国保险法规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，应包括保险责任和责任免除、保险金赔偿或者给付办法等条款。王佳与太平洋北京分公司的《神行车保系列产品保险单（正本）》上亦明示告知被保险人详细阅读保险条款并加盖有太平洋北京分公司的骑缝章。由此，可以认定王佳应当知悉保险条款的相关内容。按照《机动车辆综合险（2007版）》第十四条规定，太平洋北京分公司有权在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额，并按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。且机动车第三者责任保险属于商业性保险，不受机动车交通事故责任强制保险理赔的影响，太平洋公司北京分公司统一扣除国家基本医疗保险以外的费用并无不妥。综上，王佳的上诉理由不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费一千零五元，由王佳负担五百零五元（已交纳），由中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司负担五百元（于本判决生效后七日内交至一审法院）；二审案件受理费九百九十七元由王佳负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 申小琦
代理审判员 杨 靖
代理审判员 贾 申
二ОО八年 十二月十五日
书 记 员 韩耀斌