陈永杰  公共政策学者

    对奥巴马医改的争论已经进入白热化的阶段。对于奥巴马提出的“覆盖全民”、“减省成本”和“保留选择权”的三大原则，反对声音批评奥巴马医改方案的成本过高，还质疑4600万买不起保险的人当中不少是非法入境者，但在选择权问题上的争议却相对较少———奥巴马誓言要捍卫美国人在医疗服务上的选择权，但也不敢公然谈论这样一个常识：选择权是有代价的，也正是美国医保保费过高的重要原因之一。

    在绝大多数O E C D国家中，医疗开支只占G D P的8%到10%，但在美国却占16%，这是美国人不堪重负，希望予以改革的原因。值得探讨的是，这多出来的起码6个百分点(约为8000亿美元)，究竟花在了什么地方？

    这8000亿美元中，很大一部分花在一批“专业人业”身上。由于美国未实行普惠式的全民卫生服务，所以65岁以下的美国人要保障看得起病，就必须购买医疗保险。美国医疗保险市场相当发达，众多保险公司提供种类繁多的不同保险计划，这也正是美国人强调的自由市场和选择权。但是私营保险公司是以营利为目的，例如诱使不谙精算的顾客过度投保、在索赔时利用法律手段竭力压低理赔额等问题大量衍生。美国的医疗保险行业，雇用了数以千计的精算师和律师，他们的职责就是计算和设定能使保险公司赚钱的保险计划以及为保险公司拟定保单条款，以确保把理赔额降至最低。相比之下，那些医疗行业不需要这么多专业人士涉足的国家，例如英国和德国，医疗开支要比美国低得多。

    从某个意义上讲，这些精算师、律师和保单经纪分得越多的佣金和奖金，就越能证明有限资源并没有全部花在真正的医疗服务之上。美国政府为65岁以上老年人而设的公营M edicare计划，其行政费用就较允许私营保险公司参与的M edicareA dvantage低八成以上，原因是前者的资格甄别程序简单得多。这里出现了一个经济学者难以解释的悖论：美国医疗保险市场的自由竞争的结果，是整个行业雇用了大量“专业人业”来处理五花八门的保单、进行资料核实以及理赔等问题，此外还有各式各样的广告宣传费用和医疗诉讼费用，全都推高了行政费用在总支出中的比率，这就是由保险公司资助的游说团体不断强调的所谓“选择权”的真正代价。

    除此之外，医疗行业中的“大处方”问题也相当严重，其根源就是医生和病人在医疗问题上的信息不对称：病人很难在选择医生和医治方案时作最理性的选择，往往是医生说要怎样治病人都会听从。当医生的收入与此挂钩时，大处方就难以避免。这也解释了美国的专科医生何以动辄数十万美元的年薪。在上述这种情况下，由政府和医学专家来决定一些常见疾病的医治方案及收费标准，对病人而言可能更符合性价比。反过来，如果既要保留选择权却缺乏对称信息，病人作为一个个体对于医疗服务和药品毫无议价能力，医护服务和药品便有了利用信息不对称提高价格的空间。

    不少医疗政策的研究表示，单人给付者制度(single payer sys-tem )，亦即让政府集体代表所有病人来给付医疗费用有利于议价。在美国经常会看到这样一种情况，住在与加拿大接壤城镇的美国人经常会跑到加拿大的药房买药，加拿大实行的这种给付制度使得药品的价格普遍比美国为低。当然，药品价格高也是诱使药商不断研发新药的动力。只是医疗质量与价格之间要取得平衡，并且要保障低收入者也能获得基本的医疗服务。站在自由主义者的道德高地为保护选择权呐喊助威可理解，但别忘了对选择权的约束限于公营医疗——— 而没有钱看病的话，市场上再多选择权也是枉然。