2017年海南保险业理赔典型案例

         海南保险业始终践行“守信用、担风险、重服务、合规范”的行业核心价值理念，诚信经营，诚信理赔，促进海南经济社会和谐发展。本次公布的2017年海南保险业典型理赔案例，凸显合规、及时、典型性和社会影响力，较好地体现了保险在服务社会治理体系和社会治理能力现代化中的作用与功能，体现了海南保险业在完善社会保障体系、社会救助体系和风险管理体系中所作出的贡献。

一、保险参与社会管理，服务治安综合治理

公司名称：人保财险海南省分公司

涉及险种：社会治安综合保险

 风险类型：火灾

赔付金额：8.84万元

案例摘要：

2017年9月11日，陵水县椰林镇某市场油坊着火，造成3人不同程度烧伤及设备损坏。经保险公司查勘核实，于2017年9月16日向受害者支付8.84万赔偿金（其中意外险赔付6.92万元，家庭财产险赔付1.92万元）

    案例点评：

　　社会治安综合保险是由政府部门统一组织协调，保险公司具体组织实施，为人民群众生命财产提供保障的险种，参保群众因遭受盗窃、自然灾害、公共突发事件等造成损失可根据保险合同获得保险理赔。将保险机制引入社会治理之中是政府职能管理的创新之举，更是惠民之举，有利于减轻政府社会管理和治安治理压力，又保障了受灾群众的日常生产生活，是一项实现了多方共赢的平安惠民工程。

二、保险服务领域创新，助力脱贫攻坚战略

公司名称：人保财险海南省分公司

涉及险种: 天然橡胶期货价格保险

风险类型：价格波动

赔付金额：11.4万元

案例摘要：

2017年9月28日，受橡胶期货价格波动影响，某合作社的150吨橡胶在约定时期交易日收盘价的平均值低于预定的天然橡胶价格。根据合同约定，保险公司于2017年12月5日向被保险人支付11.4万元赔偿金。

    案例点评：

这是海南在全国首推天然橡胶“保险+期货”保险之后，支付给胶农的首笔保险赔款。天然橡胶期货价格保险是保险扶贫领域的重大创新，为维护海南橡胶产业的持续发展提供了保险风险保障，得到政府及社会各界的充分肯定，受到胶农一致好评。

三、保险机制参与调处医患矛盾，化解医疗纠纷　

公司名称：太保财险海南分公司

涉及险种: 医疗机构责任保险

风险类型：医疗纠纷

赔付金额：43.76万元

案例摘要：

2017年7月19日，患者周某在某家投保医责险的医院治疗，经抢救无效死亡。保险公司依据海南省医调委评定结果，最终赔偿患病家属43.76万元。

案例点评：

医疗责任保险能有效将医疗纠纷转移到院外，并通过调赔结合快速解决。保险公司积极履行赔偿责任，体现了保险在调赔机制中的积极作用，提供经济赔偿，化解医疗纠纷，充分发挥保险的社会稳定器作用。

四、保险保障民生，增强贫困户抵御风险能力

公司名称：平安财险海南分公司

涉及险种: 农房保险

 风险类型：龙卷风事故

赔付金额：1.79万元

案例摘要：2017年3月31日，万宁市某村庄遭受龙卷风袭击，导致16户贫困户房屋受损。经保险公司查勘核实，于2017年4月1日将1.79万元理赔款现场支付给受灾农户。

案例点评：

农房保险作为防范农村风险、保障农民财产安全一项惠民工作，是农民生产生活及农村社会的“稳定器”。海南保险业扎实做好农房保险的各项工作，不断提高农户的风险保险意识，提升农户抵御自然灾害的能力，及时帮助受灾农户恢复生产生活，赢得政府部门及监管部门的高度认可。

　　五、创新理赔服务模式，实现小额微信速赔

公司名称：永诚财险海南分公司

涉及险种: 车辆损失保险、无法找到第三方特约险

 风险类型：意外事故

赔付金额：1747元

案例摘要：

2017年12月18日，客户李某取车时发现车辆受损，无法找到肇事第三方。经保险公司查勘核实，指导客户通过手机申请“微理赔”服务，保险公司于当日下午向客户支付1747元理赔款。

    案例点评：

随着移动互联网技术和大数据应用技术的发展，保险公司的传统理赔服务也在发生变化。“微理赔”是目前众多保险公司推出的一项理赔新举措，针对特定的保险事故客户可以通过手机拍照上传等形式在短时间内收到保险公司的理赔款，缩减了客户申请理赔的时间，实现理赔流程的实时透明化，让保险理赔变得更加快捷方便。

　　六、小学生不幸溺水身亡，保险及时理赔

公司名称：华安财险海南分公司

涉及险种：学生幼儿平安人身意外伤害保险

风险类型：意外风险

赔付金额：9万元

案件摘要：

2017年6月18日，儋州某小学三名在校女生在水库玩耍时不慎跌入水中，溺水身亡。经保险公司查勘核实，于2017年6月22日向死者家属分别支付3万元理赔款。

案例点评：

　　学生平安保险是针对未成年学生的一种低保费的保险险种，为学生在发生意外事故后提供一定的经济补偿，是学生健康成长的重要保障。

　　七、飞行员永久停飞，保险公司提供高额补偿

公司名称：中国人寿海南省分公司

涉及险种：国寿安翔飞行员失能收入损失保险（团体保险）

风险类型：收入损失风险

赔付金额：110万元

案例摘要：

郭某于2016年3月22日因体检不合格被中国民用航空局民用航空医学中心下发永久停飞通知书。经保险公司核实情况属实，于2017年1月20日向郭某支付永久丧失停飞能力保险金110万元。

案例点评：

失能收入损失保险属于健康保险范围内的一种损失补偿型保险，是保障被保险人因疾病或意外导致工作能力丧失，收入减少或中断，保险公司按照合同约定提供经济保障的保险。保险公司积极履行赔偿责任，有效缓解了被保险人因永久停飞造成的经济压力，充分发挥了保险的经济保障作用。

　　八、惠民保险，为贫困户提供大病补充医疗保障

公司名称：中国人寿海南省分公司

涉及险种：国寿城镇居民补充团体医疗保险

风险类型：医疗费用

赔付金额：1.21万元

案例摘要：

王某为某县建档立卡贫困户，2016年12月28日因脑出血后遗症先后6次在医院住院治疗。经保险公司核实情况属实，于2017年5月11日年至2017年7月17日先后向王某支付1.21万元住院医疗保险金。

案例点评：

本案所涉及的险种为政府出资为建档立卡贫困户购买的大病补充医疗保险，只要贫困户住院治疗，达到大病报销标准即可赔付。该险种是商业保险承担社会责任的体现，有效减轻政府救助基金的压力，减轻贫困户经济压力，具有投保方便、保费便宜、保障较高、且既往病史不追究的特点，是政府为贫困户服务的惠民之举。

九、高额重疾获赔付　保费豁免保障全

公司名称：平安人寿海南分公司

涉及险种：平安福终身寿险、附加平安福重疾等多险种组合

风险类型：重大疾病

赔付金额：343.62万元

案例摘要：

2017年7月底，李某腹部不适去医院检查，被确诊为结肠癌。经保险公司核实情况属实，于2017年8月向李某支付343.62万元保险金（其中重大疾病和住院日额保险金200.11万元，豁免保费143.51万元）。

案例点评：

本案属于高保额多险种组合投保，保障比较全面，不仅有终身死亡保障，还有轻度重疾、重大疾病保障、意外伤害保障以及医疗费用保障。被保险人在获得重疾赔付后，免交主险后续保费，主险剩余保额及其它附加险保障继续有效。

十、驾车意外不可测，生命无价须保障

公司名称：人保寿险海南省分公司

涉及险种： 百万畅行两全保险、附加意外伤害住院定额给付医疗保险

风险类型：意外风险

赔付金额：200万元

案例摘要：

2017年5月25日，欧某为自己投保了意外身故保险，5月26日，欧某驾车不慎撞上建筑障碍物，不幸身故。经保险公司核实情况属实，于2017年7月25日向受益人支付200万元意外身故保险金。

案例点评：

特定意外伤害保险是指以特定时间，特定地点或特定原因发生的意外伤害为保险标的的意外伤害保险，交通事故意外伤害保险是属于典型的特定意外伤害其中的一种。意外风险具有不确定性和不可预测性，尤其是在交通出行上，除了投保普通意外保险外，尽早考虑投保多个保险种类，可使我们的工作生活得到更加全面的保障。  

十一、住院医疗，微信投保快捷理赔

公司名称：太平人寿海南分公司

涉及险种： 超E保住院医疗保险

风险类型：住院医疗费用

赔付金额：5.7万元

 案例摘要：

　2017年7月27日李某通过微信渠道为自己投保住院医疗保险，保险费578元。2017年9月李某因淋巴瘤3次入院治疗。2017年12月19日李某向保险公司申请理赔金，经保险公司核实情况属实，于当天审核完毕结案并支付保险金5.7万元。

    案例点评：

住院医疗保险遵循补偿原则，在保额范围内按实际产生的医疗费用进行赔付，保障项目主要是指被保险人住院期间的床位费、检查费、治疗费、手术费、医药费等。本案中被保险人通过便捷的微信渠道投保了住院医疗保险，以较低的保费获得了高额的住院医疗保障，有效缓解治疗经济压力。保险公司快速的理赔服务，为客户提供全面保障。

十二、一份保单，延续母爱  

公司名称：泰康人寿海南分公司

涉及险种: 畅赢人生年金分红型保险,附加投保人意外豁免保险

 风险类型：意外风险

赔付金额：65万元

案例摘要：

2015年王某为孩子购买了保险，2016年12月22日，王某因发生交通意外不幸身故。经保险公司核实情况属实，于2017年7月24日结案，豁免被保险人后续13年保费的缴纳共65万元。

    案例点评：

本案投保人为孩子投保年金保险同时附加投保人意外身故豁免保险，一份保险让投保人和被保险人同时获得保障。投保人发生意外身故，符合投保人意外豁免保障范围，保险公司豁免后续应交保费，为被保险人继续提供长期的保险保障。

十三、解决农村基层干部后顾之忧，为村官提供重大疾病保险

     公司名称： 中国人寿海南省分公司

    涉及险种：国寿团体重大疾病保险(2007修订版)

     风险类型：重大疾病

     赔付金额：30万元

    案例摘要：

    王某在某县任村干部一职，2016年10月14日因无明显诱因出现回吸性血涕，经医院检查确诊为鼻咽癌。经保险公司核实情况属实，于2017年7月4日向王某支付30万元重大疾病保险金。

    案例点评：

　本案所涉及的险种是政府为村官投保的重大疾病保险，只要在任村官患有条款规定的重大疾病，即可获得重大疾病保险金的赔付，有效减轻村官患病医治的经济压力，是政府为村官提供保障的社会责任体现。

十四、企业员工意外身故，团体保险高额赔付

公司名称：平安养老海南分公司

涉及险种：平安意外身故团体定期寿险

风险类型：意外风险

赔付金额：50万

案例摘要：

某单位为员工投保团体保险，2017年5月23日，员工何某在文昌市某鱼塘溺水意外身故。经保险公司核实情况属实，于2017年6月23日向受益人支付意外身故保险金50万元。

案例点评：

此案属于多个团体险种组合投保，是企业单位为职工提供的福利保障计划，投保手续简化、保险费率优惠，保额高保障范围广，不仅能有效补充社会保障的不足，为员工提供全面保险保障，还能规避企业潜在经济损失风险，为企业经营保驾护航。