重疾险疾病定义使用规范将修订！完善恶性肿瘤定义，暂不纳入原位癌......

修订背景

主要修订内容

2.2 保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%；如有多次赔付责任的，轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%，无相同赔付次序的，以最近的赔付次序为参照。

3.1.1.1 严重恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

3.1.2.1轻度恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在 “严重恶性肿瘤”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

1、TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

2、TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

4、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

5、相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

3.1.1.3 严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

3.1.1.6 严重慢性肾功能衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

3.1.1.15 瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。

3.2 重大疾病保险的除外责任 

因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任： 

3.2.1投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 

3.2.2被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 

3.2.3 被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 

3.2.4 被保险人服用、吸食或注射毒品； 

3.2.5 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

3.2.6 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病； 

3.2.7 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 

3.2.8 核爆炸、核辐射或核污染； 

3.2.9 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

5.2本规范自发布之日（2020年*月*日）起施行。本规范发布之日前已生效的重大疾病保险合同，保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作。

2020年*月*日后签订的保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。

暂不纳入原位癌

重疾规范修订对行业发展

整体利好