2019年海南保险业理赔典型案例

导语：近年来，保险业从国家经济社会发展和人民群众生产生活实际需求出发，回归保障本源。海南保险业践行“守信用、担风险、重服务、合规范”的行业核心价值理念，积极创新保险服务模式，提升保险服务能力，持续加强风险预警及防灾减灾工作。

自新冠肺炎疫情爆发以来，海南省保险业积极行动起来，为本省抗疫医务人员捐赠保险，彰显保险行业的责任担当；全国首创推出“复工复产企业疫情防控综合保险”，为首批预计覆盖100家重点企业提供保险保障，解除企业复工复产后顾之忧。

本次发布的2019年海南保险业理赔典型案例，体现了保险行业充分发挥保险保障功能，保险作为社会治理的重要手段，成为人民追求美好生活的有力保障。

2019年海南保险业理赔典型案例

财产险案例

一、车险篇

案例一

投保险种：交强险、商业车险

承保公司：阳光财险海南省分公司

赔付金额：19.06万元

案例摘要：

被保险人驾驶保险车辆与二轮电动车发生刮碰，造成车辆损坏及三者右股骨颈骨折的道路交通事故，交警部门认定被保险人承担全责。保险公司根据伤者的患肢髋关节及膝关节完全活动障碍的实际情况，与伤者进行沟通告知其无需等待伤残鉴定，比照以往案例按9级伤残定损。该案经三亚人民调解委员会调解，双方当事人达成一次性赔付19.06万元协议，该案61天结案。

案例点评：一般车险人伤案件往往需要伤残鉴定而造成结案周期过长，伤者因无法及时获得赔偿意见比较突出。保险合同纠纷可以通过协商、调解、仲裁及诉讼等方式解决，为了减少双方当事人诉累，本案中，双方当事人在人民调解委员会等第三方组织下进行调解，依照公开、公平、公正的原则，达成一致，缩短了结案时间，化解了矛盾纠纷。

案例二

投保险种: 交强险、商业车险

承保公司：永诚财险海南分公司

赔付金额：8.70万元

案例摘要：

2019年2月19日G某驾驶标的车与三者摩托车相撞，造成两车受损、三者车驾驶员死亡的事故，交警部门判定标的车负事故次要责任。标的车核定损失金额为8.7万元，因三者车驾驶员已死亡，标的车本身车辆维修费用损失无法正常获得赔偿。保险公司与投保人进行沟通并提出车损险代位求偿处理的意见，在手续齐全当天赔款8.7万元转到投保人指定账户上。

案例点评：

保险消费者对保险法律法规及合同条款不完全知晓，保险公司应当主动向保险消费者明确说明，本案中代位求偿原则充分保障了被保险人权益。

案例三

投保险种: 交强险、商业车险

承保公司：鼎和保险海南分公司

案例摘要（拒赔案件）：

驾驶员报案称因操作不当撞树，导致车辆受损。保险公司查勘员联系驾驶人时，对方称车辆已经拖离现场停放在修理厂。保险公司定损时发现车辆损失严重，初步估损金额8万元，要求驾驶员向交警部门报案，驾驶员以单方事故可以不报交警部门处理为由拒不配合。保险公司通过车辆查勘及对驾驶员的询问，该案存在诸多疑点，通过交警部门调取该车的行驶轨迹，掌握足够证据后，保险公司向被保险人及驾驶员告知其酒驾骗保应承担的法律后果，最终被保险人放弃索赔。

案例点评：

该案件涉及酒驾骗保，保险公司从可疑之处着手，在职能部门配合下，调查取证，识别欺诈线索，掌握足够证据迫使被保险人放弃索赔，维护了保险市场正常秩序。

二、农险篇

案例四

投保险种: 香蕉树风灾保险

承保公司：人保财险海南省分公司

赔付金额：61.84万元

案例摘要：

被保险人L某为种植在东方华侨农场506亩的香蕉投保。2019年7月3号“木恩”台风袭琼，造成香蕉田受灾，当天下午17点，被保险人向保险公司报案。人保财险无人机团队及时赶到受灾地进行查勘、复核，受灾面积150亩，同时指导客户收集索赔材料，共计赔付被保险人61.83万元。

    案例点评：

通过无人机航拍新技术查勘手段为保险公司提供了客观的测量数据，提高案件处理的准确度和快捷度，减少了人力的调配和查勘定损时间，从而能够快速对农户进行损失赔付。

三、责任险篇

案例五

投保险种: 建筑施工行业安全生产责任保险

 承保公司：海南12家财产险公司共保 

赔付金额：66.70万元

案例摘要：

2019年8月16日，建筑工人L某在某学校施工脚手架上摔下，致头部受伤，经医院抢救无效于2019年8月30日死亡。根据保险合同约定属于保险责任，保险公司核定损失并经被保险人确认后于2019年11月8日支付保险赔付金额66.70万元。

案例点评：

为了加强建筑施工安全管理，保障建筑工人及第三方人身安全，自2019年3月在海南全面启动海南省建施安责险保险共保项目。坠落人伤事故是海南建筑施工行业占比最高的事故类型，也是死亡案件占比最高的案件类型。根据省财政厅、省住建厅、银保监局的联合发布的《关于切实做好建筑施工行业安全生产责任保险工作的通知》规范性文件，建施行业安全生产责任保险为强制性保险。该保险对提升建筑行业安全管理水平、降低安全事故发生发挥积极作用，满足建筑施工企业风险转移需求，切实保障建筑施工行业人员和第三者的权益。

案例六

投保险种: 道路客运承运人责任保险

承保公司：人保财险海南省分公司

赔付金额：8万

案例摘要：

2019年11月18日，标的公交车因急刹车导致乘客L某(68岁)在车内摔倒撞伤头部而住院治疗。事发后保险公司理赔人员第一时间赶赴医院探视伤者，安抚当事人家属情绪并及时垫付医疗费用，最终赔款8万元。

    案例点评：

城市公共交通为民生工程承担公益服务的社会责任，为保证公交线路正常运营，保障乘客合法权益，减少民事赔偿纠纷，公交公司投保承运人责任险非常必要。

案例七

投保险种: 医疗机构执业责任险

承保公司：太平洋产险海南分公司

赔付金额：60万元

案例摘要：

屯昌县某医院于2018年3月1日投保了医疗机构执业责任险，保险期限为2018年3月2日至2019年3月1日，追溯期为三年。

患者M某35岁，于2018年7月18日入院并在次日分娩男婴，产后某女士出现意识障碍改变、双侧瞳孔扩大、对光反射消失，10点经抢救无效后临床死亡。为此医患双方于11月13日发生纠纷。该案经医调委专家组进行评定，认定医方应承担60%的过错责任，经医调委反复工作与沟通，最终患方同意签订调解协议，保险公司赔付60万元。

案例点评：

医患关系较为紧张，容易激化矛盾，因此建设“平安医院”成为构建医患和谐关系体系的重要组成部分。医疗机构执业责任险在帮助患方合理维权的同时，也帮助医方转移了风险，将医疗纠纷从院内转移到院外调解，维护了医疗秩序的健康发展，维护了社会的合谐稳定，医疗机构执业责任险成为化解医患矛盾的稳定器。

四、财产险篇

案例八

投保险种: 游艇保险

 承保公司：天安财险海南省分公司

 赔付金额：2.82万元

案例摘要：

某文化旅游管理有限公司于2019年3月13日投保游艇保险，保险期限为2019年3月15日至2019年3月26日，该保险主要保障在2019年“第10届环海南岛国际帆船赛”期间的船舶及船舶造成的第三者损失（包含常驻地前往赛事区域及赛事结束从赛事区域返回常驻地途中）。2019年3月18日，标的游艇在驶往海口市参加比赛途中遇到风向突然改变导致参赛游艇发生擦碰，造成前帆及主帆受损。保险公司赔付2.82万元结案。

案例点评：

   环海南岛国际帆船赛每年都在海南省举办，保险公司为参赛的游艇提供风险保障。海南得天独厚的地理位置、气候为各种高水平体育竞技比赛提供了良好的环境，海南保险业充分发挥保险保障功能，为各类国内、国际赛事保驾护航。

案例九

投保险种：沿海船舶保险

承保公司：亚太财险海南分公司

赔付金额：110万元

案例摘要：

2019年2月2日晚，文昌市清澜港华海加油站内渔船P06029、P06007发生火灾，由于风大导致火灾蔓延随即点燃了边上的两艘渔船P06077、P01091。文昌市消防支队在接到火灾报警后派出5辆消防车赶到火灾现场进行灭火救援。文昌市海洋执法大队也派出渔政船赶到事故现场配合海警、消防将正在燃烧的4艘渔船拖离。本次事故共造成4艘渔船燃烧沉没。

事故中的两艘渔船P06077、P01091的所有权人向保险公司报案，保险公司核查属于保险责任,在收集相关理赔资料后，快速理赔支付110万元结案。

案例点评：

城门失火，殃及池鱼。该案件社会影响面大且火灾损失严重，保险公司及时履行了赔偿义务，为受灾渔民恢复渔业生产提供了保险保障。保险公司赔付后，可向导致事故的致害方行使代位求偿权进行追偿。

五、意外险篇

案例十

投保险种: 团体人身意外伤害保险

承保公司：大地财险海南分公司

赔付金额：50万元

案例摘要：

某通信工程有限公司为下属员工投保团体意外险。2019年10月27日被保险人L某在电线杆上更换线路时因未绑紧安全带，不慎摔落地面，送医抢救无效死亡。保险公司从接到报案到结案共计12天，赔付金额为50万元。

    案例点评：

高危工作人员企业应为员工购买充足的团体意外险或雇主责任保险，只有购买了这些保险才能为企业分担风险减少矛盾和纠纷。短期（一年以内）健康险、医疗险和意外伤害险是财产险公司和人身险公司都可以经营的险种。

人身险案例

一、健康险篇

案例一

投保险种：重疾保险

公司名称：平安人寿海南分公司

赔付金额：108万元

案例摘要：

2019年6月底L女士发现甲状腺肿物，7月确诊为甲状腺癌，于7月底在平安人寿金管家APP提交重疾理赔申请。经保险公司审核符合重大疾病保险责任范围，于2019年8月向L女士支付重疾保险金108万元，同时豁免保费32.8万元。

案例点评：

重大疾病治疗费用巨大，医保只能保障医疗的基本需求，无法充分满足治疗所需，合理补充商业健康保险能填补医保无法保障的空缺部分，为及时医治提供有力保障，提升生存质量，规避因病致贫的风险。

案例二

投保险种：住院医疗保险

公司名称：太平人寿海南分公司

赔付金额：16.95万

案例摘要：

2017年6月，X先生通过太平人寿官方微信渠道为自己投保了超E保住院医疗保险，年缴保费1000元。2019年8月，X先生因确诊肝癌先后3次住院治疗，住院费用总计26.5万元，医保报销12.3万元。经保险公司审核，向X先生支付住院理赔金14.19万元，住院津贴2.76万元，合计16.95万元。

案例点评：

针对住院发生的高昂医疗费用，众多保险公司推出了投保便捷、低保费、高保额的住院医疗保险，为家庭抵御健康风险、缓解医疗压力撑起保护伞，这类保险产品多数可以承担医保目录范围外的治疗项目和药品，实现了对社会医疗保险的最好补充，真正体现商业保险的保障本源。

案例三

投保险种：城乡居民大病保险

公司名称：平安养老保险海南分公司

赔付金额：8.34万元

案例摘要：

2019年2月27日被保险人因急性白血病在中山大学附属第三医院就诊，住院费用389520.2元，基本医保补偿15万元（已达该年度基本医保报销封顶线）。被保险人在就医结束后向保险公司申请理赔，经公司核实符合大病医保保障范围，并及时将大病补偿款8.34万元支付给被保险人。

案例点评：

城乡居民大病保险是政府通过向商业保险公司购买服务的方式，为城乡居民在基本医疗保障的基础上，对大病患者高额医疗费用的再次补偿，解决基本医保报销受最高限额控制的问题，有效拓展和延伸基本医疗保障的功能，更是探索建立健全“基本医保+大病医疗保险十民疗救助”制度协同配合的多层次医疗保障体系的创新性举措，有利于缓解群众大病医疗费用负担，对解决群众“因病致贫、因病返贫”的问题发挥了积极作用。

案例四

投保险种：医疗保险

公司名称：泰康人寿海南分公司

赔付金额：24.11万元

案例摘要：

2016年4月起，C先生每年都为爱人F女士投保一年期医疗保险。2019年4月10日F女士被确诊为乳腺恶性肿瘤，同年5月至12月，相继治疗共计11次，医疗总费用32.3万元，医保报销7.86万元。随后F女士提出理赔申请，保险公司协助客户在医院窗口办理直赔手续，让客户无需为后期的化疗费用操心。经保险公司审核，向F女士支付治疗费用24.11万元。

案例点评：

本案中，商业保险赔款远高于社会医疗保险报销金额，商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充，可以满足不同人群在不同阶段对医疗健康保障的需求。已有保险公司开通了医院直赔服务，即被保险人在医院办理完社会医疗报销后，可在医院窗口直接办理商业医疗保险的报销。

二、意外伤害保险篇

案例五

投保险种：学生平安意外伤害保险

公司名称：人保寿险海南省分公司

赔付金额：16万元

案例摘要：

2019年4月13日下午5时左右，海南某小学4名10岁左右的小学生在河里玩耍，发生溺水事故，导致全部死亡。保险公司根据合同条款约定，于4月15日向4名遇难者家属支付每人保险金4万元，共计16万元。

案例点评：

学生平安意外伤害保险（学平险）是家长自愿购买的学生平安保险，校内校外均可保障，是学生投保范围最广，最普遍的一种保险。海南夏天天气炎热容易发生因游泳导致的意外溺水事故，特别是缺乏自我保护能力和安全防范意识的未成年人。家长和学校都应加强对未成年人的安全警示教育，同时做好意外事故的安全防范和风险保障。

案例六

投保险种：意外伤害保险（赠送保险）

公司名称：富德生命人寿海南分公司

赔付金额：5万元

案例摘要：

2019年5月24日，富德生命人寿三亚中支向莺歌海镇的300多位居民在端午节龙舟比赛期间赠送意外伤害保险。活动中L先生为修复受损龙舟不幸触电意外死亡，获得《富德生命安顺意外伤害保险》保额5万的意外身故保障。

案例点评：

本案虽为赠送保险，但保险公司依然严格履行保险合同义务，承担保险赔偿责任，践行保险人的社会责任与承诺。

案例七

投保险种: 团体意外伤害保险

公司名称：中国人寿海南省分公司

赔付金额：80万元

案例摘要：

W某以琼AX6F**为指定交通工具投保团体意外伤害保险，2019年4月12日，J某驾驶琼AX6F**小轿车因操作不当发生车祸，造成4名乘客当场死亡。5月28日，受益人提出理赔申请，经保险公司调查核实，属于保险责任。2019年6月5日，保险公司分别赔付4名被保险人身故保险金20万元/人，合计赔付80万元。

案例点评：

“非营运类机动车”车上人员的驾乘险保险产品为驾乘人员提供风险保障，凡驾驶和乘坐承保车辆的人均可作为被保险人，具有保费低、保额高特点，是机动车辆保险产品的丰富和补充。

三、人寿保险篇

案例八

投保险种：团体定期寿险

公司名称：平安养老保险海南分公司

赔付金额：25万元

案例摘要：

2019年09月01日，海口市辖区公立学校为学生统一投保团体保险。2019年11月27日上午，L同学因在学校运动期间突然晕倒被送往医院救治无效于当日身故。经保险公司调查核实属于校内意外身故责任（含猝死）及疾病身故责任，符合保险理赔范围，于2019年11月28日当天晚完成25万元赔付。

案例点评：

因事故发生在校内，校方负有安全管理职责，保险的介入可有效缓解学生家属与学校之间可能引发的的紧张关系，充分发挥保险“社会减震器”的协调功能。

案例九

投保险种：年金保险、两全保险

公司名称：太平洋人寿海南分公司

赔付金额：635.94万

案例摘要：

2011年1月6日，投保人通过银行渠道为自己投保了年金保险，2019年2月10日不幸因疾病身故，受益人向保险公司递交了理赔申请，经审核属保险责任范围，保险公司支付身故保险金635.94万元。

案例点评：

提前做好保险保障规划，是对个人的保障，也是对家庭的一份责任。本案中，被保险人深知自己作为家里的顶梁柱所肩负的重任和面临的风险，他为自己投保了高额保险。当风险不幸来临时，保险给付金为其家庭渡过难关提供了经济保障。

四、服务创新篇

案例十

投保险种：年金保险

公司名称：太平人寿海南分公司

赔付金额：270万元

案例摘要：

2016年4月，C女士在太平人寿海南分公司为其儿子投保了年金保险，2019年11月9号，被保险人突发心梗在大连去世。接到报案后，太平人寿海南分公司委托大连分公司办理理赔事宜，经调查审核属保险责任范围，保险公司向受益人支付270万元保险金。

案例点评：

被保险人在异地出险能否享受到及时的理赔服务，是当今每一个保险客户最关心的问题。即使客户保险投保、出险与理赔申请发生在三地，也可以就近在所投保的保险公司的其他分支机构服务柜台办理相关业务，享受全国无地域限制的标准化服务。保险公司便捷的理赔服务方式，受到客户的认可与称赞，提高了客户满意度。

案例十一

投保险种：住院医疗保险

公司名称：新华人寿海南分公司

赔付金额：3182.76元

案例摘要：

2018年9月，L女士于为女儿小宝投保了附加住院无忧医疗保险，2019年10月23日小宝因急性肠胃炎在海口市人民医院住院，医疗花费共计4757.42元（无社会医保）。2019年10月26日L女士在家中通过微信自助办理理赔 ，从提交索赔申请到理赔款3182.76元到帐，仅用70分钟。

案例点评：

微信自助理赔服务，全天候、不等待、无纸化、足不出户就能完成理赔。保险公司致力于“快理赔、优服务”的特色服务，提升客户服务体验度。