2022年海南保险业理赔典型案例发布

前言

海南保险业认真贯彻党的二十大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实海南省委、省政府各项决策部署以及海南银保监局的工作要求，贯彻新发展理念，构建新发展格局，立足保险保障本源，坚持守正创新，服务社会、保障民生，支持和服务海南自贸港建设。

2022年，海南保险业原保险保费收入200.90亿元，较2021年末增长1.31%；提供风险保障65.77万亿元,较2021年末增长112.32%。原保险赔付支出81.92亿元，较2021年末增长9.8%，其中财产保险赔付支付50.84亿元，较2021年末增长8.54%；人身保险赔付支付31.08亿元，较2021年末增长11.96%。本次发布的2022年海南保险业理赔典型案例，涵盖农业保险、责任保险、健康保险、意外保险等不同险种，充分体现海南保险业在服务民生、支持实体经济、防灾减灾、助力经济社会发展等方面发挥积极作用，海南保险业践行“守信用、担风险、重服务、合规范”的核心价值理念。

创新服务篇

案例一

满足高层次人才医疗保障需求 提升自贸港人获得感

承保公司：平安财险海南分公司

投保险种: 平安高层次人才商业健康保险

赔付金额：25万元

案例摘要：

孙某是海南省引进人才，2022年8月15日，因“无明显诱因出现颈块、涕血”到医院就诊，经检查确诊为“鼻咽顶后壁未分化型非角化癌”。保险公司快速理赔，仅用4天时间向孙某支付25万元重疾保险金。

案例点评：

根据海南省《百万人才进海南行动计划(2018-2025年)》文件要求，2020年保险公司推出“海南省高层次人才商业健康团体保险”，由海南省医疗保障局投保，为海南自贸港高层次人才提供门诊、住院、意外伤残、疾病身故、重大疾病等多项保险责任，满足高层次人才多元化医疗保障需求。截止2022年底，该保险已为11879人次提供保障，理赔人次3257人。

案例二

运动达标增保障 前预防后补偿

承保公司：平安人寿海南分公司

投保险种: 终身寿险+附加重疾保险

赔付金额：13.2万元

案例摘要：

2022年1月，肖某因听力持续下降问题就诊，确诊为双耳听力永久不可逆丧失且平均听阈大于90分贝。经审核符合重大疾病之双耳失聪责任，根据保险公司运动健康管理机制，肖某获得10%的提升保额1.2万元，保险公司赔付13.2万元。

案例点评：

保险公司推出“保险+健康管理”的产品服务模式，通过运动 “涨保额”的激励方式，激励客户坚持运动的健康生活习惯，充分发挥保险保障作用，满足客户健康管理需求。

民生保障篇

案例三

平抑市场菜价 保障群众“菜篮子”供应

承保公司：人保财险海南省分公司

投保险种：海南省地方财政补贴型平价蔬菜零售价格保险

赔付金额：144.19万元

案例摘要：

2022年3月，海南138户零售商投保了平价蔬菜零售价格保险，由于菜价波动导致价格损失而触发保险责任，保险公司按照保险合同约定向零售商赔偿144.19万元。

案例点评：

为了平抑菜价、稳定市场，保险公司通过平价蔬菜零售价格保险加大销售末端价格管控，鼓励零售商加入政府平价菜网点经营范围，降低终端零售价，最终达成稳价惠民、产供销多赢的局面。

案例四

惠民保险 减轻老百姓罹患大病医疗费用压力

承保公司：平安养老海南分公司、中国人寿海南省分公司、人保财险海南省分公司、中国太保寿险海南分公司联合承保

投保险种：“惠琼保”B款

保 险 费：88元

赔付金额：87.66万元

案例摘要：

2021年12月29日，王某为其父亲购买2022版“惠琼保”B款。2022年1月29日至2022年09月28日期间,被保险人因罹患“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”多次入住本地医院治疗，累计医疗费用支出156.29万元，社保及大病医疗保险予以报销45万元（已达当年度基本医保及大病医疗报销限额），剩余的医疗费用由保险公司根据合同报销87.66万元，个人支付23.63万元。

    案例点评：

为减轻海南省居民医疗费用负担，满足群众多元化、多层次健康保障需求，2020年10月海南省普惠型补充医疗保险“惠琼保”正式推出，截止2023年2月19日，累计参保超过267万人次，累计赔付金款6669.49万元。该保险由政府指导，商业保险公司承保，具有低保费、高保障、不限年龄、不限职业、不限病史的特点，是在基本医疗保障的基础上，对个人发生的高额医疗费用给予进一步保障的普惠型医疗保险。

案例五

“乐城特药险” 为特殊疾病提供特殊用药保险保障

承保公司：太平洋财险海南分公司等5家联合承保

投保险种：乐城特药险  

保 险 费：29元

赔付金额：25.08万元

案例摘要：

2022年1月，冯某不幸罹患肺腺癌，经基因检测报告显示EGFR和ALK阴性，3月，冯某入院使用乐城特许进口药帕博利珠单抗进行治疗。经审核，冯某病情诊断及治疗方案均符合保险合同中帕博利珠单抗的适应疾病和适应症，通过两次药店直赔和五次事后报销累计获赔25.08万元。

案例点评：

近年来，恶性肿瘤发病率在全球范围内总体呈增长趋势，很多家庭因癌致贫而陷入困境。乐城特药险是与基本医保、大病保险、医疗救助等制度紧密衔接，不限年龄，不限职业，可带病投保的惠民保险，具有保费低、保障高的特点，是用于赔付治疗特殊疾病所需特定用药的保险。

案例六

残联出资投保险 重残群体有保障

承保公司：中国太保寿险海南分公司

投保险种: 团体意外伤害保险

保险金额：8万元/人

赔付金额：8万元

案例摘要：

    2022年3月，某残疾人联合会为其辖区内的一、二级重度残疾人统一购买保险。5月11日陈某不慎发生意外气管内异物导致窒息身故。经核实，保险公司支付意外身故保险金8万元。

    案例点评：

由政府出资统一为残疾人投保意外住院、疾病住院和意外伤害保险，目的是为了防止重度残疾人因意外、疾病风险陷入困境，为弱势群体提供风险保障。

农业保险篇

案例七

“保险+期货” 提升养殖企业防范生产经营风险的能力

承保公司：太平洋财险海南分公司

投保险种: 鸡蛋价格指数保险

赔付金额：24.63万元

案例摘要：

2022年6月21日，海南省首单鸡蛋“保险+期货”试点项目正式落地白沙县，为保险期内390吨鸡蛋提供超354万元的价格风险保障。7月28日因鸡蛋结算价格低于目标价格触发保险责任，经核实，保险公司向养殖企业支付赔款24.63万元。

    案例点评：

2022年，鸡蛋“保险+期货”保险为养殖企业727吨鸡蛋提供648.22万元的价格风险保障，累计赔付36.46万元，有效提升蛋鸡养殖企业防范生产经营风险的能力，该试点项目填补了海南省鸡蛋生产行业价格保险的空白。

案例八

水产品育种保险 助力海洋经济转型升级

承保公司：人保财险海南省分公司

投保险种：海南省地方财政补贴型水产品育种保险

赔付金额：29.16万元

案例摘要：

2022年7月28日、8月28日，曾某在文昌养殖的“老鼠石斑鱼”和“珍珠石斑鱼”种苗在孵化期内完全无法孵化遭受损失。经核实，两次事故合计赔付29.16万元。

案例点评：

海南省委省政府高度重视海洋经济，高质量发展海洋经济，构建具有核心竞争力的现代海洋产业体系，服务海洋强省战略实施。海南省地方政府专门针对水产品育种保险提供财政补贴，目的是扶持水产品育种产业发展，培育壮大海洋经济，推动海南渔业向“往岸上走、往深海走”转型升级。

案例九

政策性农业保险 助推海南三农经济发展

承保公司：太平洋财险海南分公司

投保险种: 海南省地方财政芒果产量保险

赔付金额：18.05万元

案例摘要：

2022年4月，郑某为其种植89亩的芒果树投保了芒果产量保险，保费8.45万元 ，其中政府补贴5.07万元，个人承担3.38万元。9月28日，因受“奥鹿”台风影响，芒果产量受损，经核实，保险公司向郑某赔付18.05万元。

    案例点评：

芒果产量保险是针对芒果产量损失进行补偿的海南特色险种，补偿农户因为产量和果品下降受到的损失，提振农户灾后再生产的意愿，体现政策性农业保险对于三农经济的政策扶持力度。

案例十

提升橡胶保险覆盖率 为胶农构筑产业风险防范屏障

承保公司：人保财险海南省分公司

投保险种：海南省地方财政补贴型天然橡胶价格保险

赔付金额：115万元

案例摘要：

2022年5月，琼海市黄某等257户胶农投保天然橡胶价格保险，在保险期间因胶价跌落造成损失，经核实，保险公司向胶农赔付115万元。

案例点评：

海南省政府在全省范围内推开了天然橡胶价格（收入）保险，利用金融手段支持海南天然橡胶产业的发展。2020年至2022年，天然橡胶价格（收入）保险全省承保覆盖率从38%增长至70%。

责任保险篇

案例十一

建工一切险 为建筑工程提供全面的风险保障

承保公司：阳光财险海南省分公司

投保险种: 建筑工程一切险

赔付金额：90万元

案例摘要：

2021年7月，因受暴雨影响，文昌国际航天城某建筑工程多条道路路基、边坡被冲刷、管道堵塞，损失严重。保险公司经查勘定损，向某建设集团赔付90万元。

案例点评：

建筑工程一切险是以建筑工程中的材料、装饰物料、设备等为保险标的的保险，适用于所有房屋工程和公共工程，尤其是:住宅、商业用房、医院、学校、剧院;工业厂房、电站;公路、铁路、飞机场;桥梁、船闸、大坝、隧道、排灌工程、水渠及港埠等。建筑工程一切险承保的危险与损害涉及面很广，即保险单中列举的除外情况之外的一切事故损失全在保险范围内。海南保险业勇于担当，灾前为客户提供防灾防损指导，提高风险防御能力，灾后积极查勘定损及时履行赔偿责任，为海南自贸港建设提供支持和保障。

案例十二

建筑施工安全责任重 保险公司联合担风险

承保公司：海南省15家财产险公司联合承保

投保险种: 安全生产责任保险

赔付金额：9.77万元

案例摘要：

2022年6月28日，某建筑工人在施工现场作业时，不慎被重墙板砸到左脚，造成左脚趾离断缺失。保险公司按照合同约定, 根据伤情快速理赔支付赔款9.77万元。

案例点评：

疫情管控期间，医院不允许外人随意入院探望伤者，保险公司灵活运用线上化服务手段，根据伤情免于鉴定，快速理赔支付赔款。2022年海南建施安责险赔付金额5424.4万元，自2019年海南建施安责险推出以来，累计投保项目6988个，2022年投保率为60.38%，累计提供风险保额1603.38亿元，累计赔付金额1.25亿元。

案例十三

电动自行车第三者责任险 为市民出行提供保险保障

承保公司：永诚财险海南分公司

投保险种: 电动自行车第三者责任保险

保 险 费：80元

赔付金额：3000元

案例摘要：

2022年7月，外卖员张某投保了电动自行车第三者责任保险。9月13日，张某驾驶电动自行车与行人刘某发生碰撞，导致刘某全身多处外伤。11月8日，经审核，保险公司向伤者支付医疗费用3000元。

案例点评：

电动自行车是目前海南广大市民的主要交通工具，截止2022年12月底全省已经上牌239万辆。2021年海南省出台《电动自行车管理条例》，鼓励电动自行车所有人、驾驶人购买第三者责任险、驾驶人员人身意外伤害险等保险产品。

案例十四

医疗机构医疗责任保险 化解矛盾纠纷 保障医患双方合法权益

经纪公司：江泰保险经纪海南分公司

承保公司：太平洋财险海南分公司等7家公司联合承保

投保险种: 海南省医疗机构医疗责任保险

赔付金额：24.16万元

案例摘要：

2021年7月，某4岁患儿因发热伴有抽搐、呕吐症状送至海南省某医院急诊救治，隔天经抢救无效死亡引发纠纷。经海南省医调委多次沟通调解，医患双方成功签署了调解协议书，保险公司赔付24.16万元。

案例点评：

医疗责任保险是投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任，该保险在医疗纠纷的防范与化解、保障医患双方合法权益等方面发挥了重要作用。2022年，海南省医疗机构医疗责任保险承保公司累计受理医责险理赔案件531件，累计赔付5162万元保险金。

意外保险篇

案例十五

学生幼儿意外常发 提前规划保障有必要

承保公司：永诚财险海南分公司 

投保险种:学生幼儿意外伤害保险（个人）

赔付金额：8万元

案例摘要：

2021年12月25日，学生张某在骑自行车时不慎摔倒，造成中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，医院诊断为颈部脊髓损伤。经核实，保险公司于2022年6月赔付8万元。

案例点评：

风险与意外无处不在，提前为孩子构筑风险保障屏障，降低损失，提高自身抵御风险的能力。学生幼儿意外伤害保险具有保费低保障高的特点，学生幼儿在发生意外事故后得到更充足、更全面的赔偿，缓解和消除因意外伤害给家庭和校方带来的不良影响。

案例十六

手术意外险 有效补偿手术意外事故造成的伤害

承保公司:天安财险海南省分公司 

投保险种:手术意外伤害险

赔付金额:10万元

案例摘要：

2022年9月8日，林某因反复出现胸痛住院医治并进行手术治疗，10月11日出院后身故。经核实，保险公司赔付10万元。

    案例点评：

手术意外险是指患者在接受手术诊疗过程中，因发生医疗意外(如手术意外、麻醉意外)导致的死亡、残疾和并发症等不良后果，由保险公司给付保险金。手术意外险可以填补普通意外险产品的保障空白，因为意外险产品一般都将医疗意外事件作为除外责任，手术意外险则可保障因医疗意外导致的身故、残疾及手术并发症等，在一定程度上缓解医患纠纷，补偿患者因手术意外事故造成的伤害。

案例十七

意外风险无处不在 企业买单保险托底

承保公司：新华保险海南分公司

投保险种：团体意外伤害保险

赔付金额：50万元

案例摘要：

2021年8月，某建设公司为员工投保团体意外伤害保险。12月29日，员工陈某在马路边作业时被小轿车碰撞当场身亡。经核实，保险公司赔付50万元。

案例点评：

团体保险具有保险计划灵活、保费底、服务管理专业等特点，企业为员工购买商业保险不仅可以提高员工的安全保障，还能合理转嫁企业经营风险。

案例十八

政企联合担风险 护佑孩子的健康与安全

承保公司：中国太保寿险海南分公司、中国人寿海南省分公司联合承保

投保险种: 学生平安险

赔付金额：10万元

案例摘要：

2021年9月，某教育部门为海口公立中小学31万名学生统一投保“学生平安险”，保障总额2015亿元。2022年7月，海口市某初中生陈某与伙伴们相约去江边游泳，不慎溺水身故。经核实，保险公司赔付10万元。

案例点评：

教育部门统一为海口公立中小学投保学生平安险，目的是加强学校风险管理，提高学生安全保障，降低学校安全责任风险，化解家校双方因事故引发的矛盾与纠纷。

案例十九

工匠为城市添砖加瓦 保险为他们“遮风避雨”

承保公司：中国太保寿险海南分公司

投保险种: 建筑工程团体意外伤害保险

赔付金额：80万元

案例摘要：

2021年8月，某建筑公司为工人投保建筑工程团体意外伤害保险。2022年3月22日，工人林某在高空作业时不慎坠落身亡。经核实，保险公司赔付80万元。

案例点评：

建筑工程团体意外伤害保险是建筑单位自愿购买的意外伤害保险，保险有效期为整个工程建设周期，具有保费低，保障高的特点。建筑企业既可为工人提供高额意外伤害保险保障，且可合理转移企业经营风险。

健康保险篇

案例二十

病毒无情人有情 保险公司勇担社会责任

承保公司：中国人寿海南省分公司

投保险种: 住院定额给付津贴团体医疗保险

赔付金额：10.04万元

案例摘要：

    2021年1月，某公司为员工投保住院定额给付津贴团体医疗保险。2021年10月，员工李某因确诊新型冠状病毒肺炎住院治疗，无法正常工作。经核实，保险公司于2022年12月28日支付失能津贴保险金10.04万元。

    案例点评：

团体保险本身具有保费低保障高的特点，企业为员工定制全面的保障计划，能有效抵御因突然疾病或意外等各类保险事故带来的风险。本案被保险人在疫情严重高发期间确诊新冠病毒肺炎，保险公司积极履行合同责任，在抗击疫情方面提供医疗保险保障，有效缓解政府及企业的医疗负担。

案例二十一

医疗保险垫付 患者治疗无忧

承保公司：中国太保寿险海南分公司

投保险种: 百万医疗保险

赔付金额：103.13万元

案例摘要：

2021年5月，郑某因持续咳嗽异常，确诊为肺癌。2021年5月至2022年12月期间，郑某先后住院23次，每次均申请住院垫付，保险公司累计垫付23次，累计赔付103.13万元。

案例点评：

百万医疗保险具有低保费、高保障的特点，当发生重大疾病风险时，百万医疗保险能有效解决高额医疗费用负担。该类险种具有垫付住院医疗费用的增值服务，在符合条件的情况下由第三方机构提前垫付住院医疗费用，患者可以安心治疗无后顾之忧。

案例二十二

团体保险 低保费高保障

承保公司：人保寿险海南省分公司

投保险种: 团体重疾保险

赔付金额：40万元

案例摘要：

2021年10月，某单位为员工投保团体重大疾病保险。2022年7月，郑某因腹部不适前往医院检查，被确诊为胃窦癌并进行治疗。经核实，保险公司向郑某赔付40万元。

案例点评：

团体保险是一种保费低，保险计划灵活的险种。团体保险的投保人是单位，被保险人是本单位身体健康、能正常工作或学习的在职职工，保障范围包括意外、死亡、重疾、医疗等。在重疾发病率趋高的态势下，投保团体重疾险可以将单位承担的医疗费用风险合理转移，提高员工的归属感和医疗福利。

案例二十三

重大疾病保险 缓解医疗费用经济压力

承保公司：泰康人寿海南分公司

投保险种：重疾保险

赔付金额：100万元

案例摘要：

2019年8月，谭某投保重大疾病保险。2022年7月在检查时发现左肺阴影，后确诊为肺癌。经核实，保险公司赔付100万元。

案例点评：

重大疾病保险是以保险合同约定的疾病的发生作为给付保险金条件的保险，采用定额给付方式，一旦确诊即按照保险合同约定的保险金额进行给付。

案例二十四

灰暗时刻 保险带来希望之光

承保公司：平安人寿海南分公司

投保险种: 重疾保险

赔付金额：101.2万

案例摘要：

2022年8月，8岁的小朋友出现关节反复肿痛，且伴有低烧，经检查诊断为“急性淋巴细胞白血病”。经核实，保险公司向监护人给付重疾保险金及陪护金合计101.2万元，同时免缴剩余保险费1.48万元。

案例点评：

    恶性肿瘤已成为严重威胁儿童青少年健康成长的疾病，是我国儿童因病致残和家庭因病致贫的重要原因。为幼儿购买足额的重疾险，如不幸罹患重疾，也能有足够的费用坚持优质的治疗方案，为孩子健康成长保驾护航。

案例二十五

多险种组合 为不同疾病提供保险保障

承保公司：新华保险海南分公司

投保险种: 重疾保险+医疗保险

赔付金额：124.67万元

案例摘要：

2022年7月，符某不幸罹患乳腺癌，经审核属于保险责任，截至2022年12月20日保险公司合计给付124.67万元，其中重大疾病保险金69.83万元、特定疾病保险金44万元、住院医疗保险金10.84万元。符某还将持续进行抗癌治疗，医疗保险将继续为其后续治疗提供费用支持。 

    案例点评：

乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，已跃居女性恶性肿瘤第一位，不仅严重威胁人们的身体健康，还加重家庭经济负担。多险种组合，为不同疾病提供全方位的保障。本案中的“特定疾病保险”是指专门针对女性高发疾病乳腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等推出的特别险种，该类保险精准匹配不同群体不同阶段的健康守护需求，具有低保费高保障特点。

人寿保险篇

案例二十六

生命无价 保险保障有身价

承保公司：中国人寿海南省分公司

投保险种: 两全保险、年金保险

赔付金额：131.95万元

案例摘要：

    2004年3月至2011年1月，韩某多次投保两全保险、年金保险。2021年8月，韩某不幸罹患多发性骨髓瘤、浆细胞白血病，2022年1月医治无效死亡。经核实，保险公司给付131.95万元。

    案例点评：

两全保险是一种保障生存可领取、身故可赔付的险种，俗称“生死两全”保险；年金保险是一种商业养老型保险，被保险人生存到一定年龄可领取年金作为养老补充。

案例二十七

精准扶贫 保险助力

承保公司：中国太保寿险海南分公司

投保险种: 团体定期寿险（扶贫赠险）

赔付金额：2万元

案例摘要：

自2017年起，太保寿险每年均向某市某乡村贫困户赠送保险，保障贫困户疾病、意外风险。2022年11月，贫困户符某因病身故，经核实，保险公司赔付2万元。

案例点评：

精准扶贫是国家推行的社会救助体系建设，保险公司积极履行社会责任，践行有智慧有温度的保险服务，对解决贫困户的实际困难具有积极意义。